Każda profesja posiada swoje „małe, brudne sekrety”. W przypadku psychiatrii nie jest inaczej.  

Ping– wywołuję temat „zapobieganie nawrotom objawów depresji i lęku”.

Pong– brak „rozsądnych” psychiatrycznych zaleceń w tej kwestii. To „dirty little secret” dziedziny psychiatrii. Mam dziś ochotę nieco tę sprawę skomentować.

Większość standardów postępowania w leczeniu depresji wskazuje na konieczność terapii przeciwdepresyjnej przez okres 6-9 miesięcy od czasu ustąpienia objawów obniżonego nastroju. Jednak, jak czytamy w zaleceniach World Federation of Societies of Biological Psychiatry z 2015r. “długość trwania terapii podtrzymującej poza wymieniony okres nie została w pełni określona. Ogólnie przyjmuje się, że leczenie podtrzymujące powinno trwać od 3 lat do końca życia” (World Federation of Societies of Biological Psychiatry WFSBP 2015). Jednak im poważniejszy epizod oraz im wcześniej objawy wracają po przerwaniu farmakoterapii, tym dłużej powinno trwać leczenie podtrzymujące. Zatem terapia bezterminowa jest wskazana dla osób, u których ”dwie do trzech prób zaprzestania farmakoterapii skutkowały pojawieniem się epizodu depresji, jeszcze w tym samym roku” (WFSBP 2015).

Tyle standardów. A gdzie ten sekrecik? Ano tu, że psychiatrzy klinicyści rzadko wspominają pacjentom o długoterminowej perspektywie przebiegu depresji. Można go streścić w skrócie następująco.  W przypadku gdy po pierwszym epizodzie depresji, objawy wrócą jeszcze raz czy dwa, to, „Twój psychiatra” oraz „Ty człowieku”, staniecie się znajomymi do końca życia…

Zazwyczaj, w gabinecie usłyszycie, że zbyt duże spiętrzenie trudności życiowych oraz przeciążenie stresem, doprowadziło do ujawnienia się objawów depresyjnych, a teraz wymagacie włączenia leczenia przeciwdepresyjnego, uzupełnionego stosowną psychoterapią. Potem „poprzyjmujecie” leki przez 6-8 miesięcy i spokojnie odstawicie je pod kontrolą lekarza psychiatry lub samodzielnie. Motywacji do psychoterapii starczy także na kilka miesięcy, kiedy trudności życiowe najbardziej jeszcze spiętrzone, a nastrój najniższy. Potem samopoczucie wróci do względnej normy i chciałoby się zapomnieć o tym „psychiatrycznym epizodzie”, dyskretnie wygumkowując go z historii swojego życia. Minie kilka do kilkunastu miesięcy, przyjdzie marzec lub kwiecień i na waszej drodze stanie ‘wiosna nieradosna’ (Patrz poprzedni wpis na blogu pt. ”Wiosna nieradosna”). Czy można coś zrobić, żeby zminimalizować ryzyko nawrotu objawów depresji lub zupełnie je wyeliminować?

Można mieć szczęście i znaleźć się w grupie osób, u których nie dojdzie do nawrotu depresji i będą wieść spokojne i szczęśliwe życie. Można podjąć trapię długoterminową, która z założenia powinna modyfikować patologiczne mechanizmy psychologiczne, predysponujące do nawrotów objawów. Oprócz zalecanych przez Waszych specjalistów sposobów terapii, można też przygotować sobie plan  zapobiegania nawrotom depresji. Ten plan wymaga świadomej pracy nad sobą, wkroczenia na pewną drogę „po-depresyjnej rehabilitacji”, która może stać się też ciekawą drogą rozwojową.

Stan depresyjny, niezależnie od jego etiologii stanowi sygnał, że spiętrzenie negatywnych czynników zewnętrznych, czy to zsumowanych w przebiegu dotychczasowego rozwoju, czy też spiętrzoinych na konkretnym etapie życia, osiągnęło pewien krytyczny poziom. To masywne przebodźcowanie mózgu, prowadzi do trudności z przetwarzaniem informacji poznawczych (na poziomie intelektualnym)  oraz emocjonalnych. Przez co dana osoba zaczyna czuć się źle, niesprawnie, obawiać się wszystkiego bez wyraźnego powodu oraz wycofywać z uczestnictwa w codzienności.

Czy możemy coś zrobić, żeby zapobiec takiemu przebodźcowaniu? Jak nie dopuści do nawrotów, czyli „kolejnych stanów przebodźcowania”? Zalecenie „proszę unikać stresu” zazwyczaj mówi niewiele, a pacjent wychodzi z gabinetu jeszcze bardziej zestresowany tym, że nie wie, jak ma uniknąć narastających lawinowo stresów współczesnej codzienności. Zanim przejdziemy do zasad opracowywania planu zapobiegania nawrotom, warto solidnie przyjrzeć się najważniejszym czynnikom ryzyka nawrotu objawów (żeby mądrze ich uniknąć)?

METODY KONTROLOWANIA CZYNNIKÓW RYZYKA NAWROTU OBJAWÓW DEPRESYJNO-LĘKOWYCH:

PRZESTRZEGAJ ZALECEŃ TERAPEUTYCZNYCH

Pomijanie stosowania zalecanych leków, samowolna zmiana dawkowania tych leków lub przedwczesne ich odstawienie, to jeden z podstawowych czynników nawrotów zarówno depresji, jak i innych zaburzeń psychicznych. Jeśli leki powodują objawy niepożądane lub ich skuteczność jest niepełna, a lekarz nie wyjaśnił o co chodzi, wtedy warto zasięgnąć porady u innego specjalisty. Może leki nie są właściwie dobrane.

Wiele preparatów przeciwdepresyjnych (zwłaszcza z grupy selektywnych inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny) powoduje nieprzyjemne, niepożądane  objawy jedynie na początku leczenia. Po kilkunastu dniach opisane objawy powinny ustąpić. Zaś przez przedwczesne zaprzestanie farmakoterapii narażamy się nie tylko na nawrót objawów aktualnego epizodu depresji, ale także na bardzo przykre objawy odstawienne jak silny lęk, bezsenność, zawroty i bóle głowy, bóle brzucha, nudności lub nawet wymioty.

Podobnie przerywanie psychoterapii, bez omówienia tego z terapeutą może skutkować pogorszeniem stanu psychicznego, obniżeniem nastroju bez istotnej przyczyny lub nawrotem objawów, które dokuczały danej osobie przed podjęciem psychoterapii. W przebiegu niektórych procesów terapeutycznych stan pacjenta ulega przejściowemu pogorszeniu, aby następnie zostać zreintegrowanym do poziomu nacechowanego wyższą świadomością oraz „większą elastycznością w reagowaniu na świat”. Jednak każdy terapeuta powinien omówić z pacjentem uwarunkowania takiego pogorszenia i wytłumaczyć co się dzieje. Gdy pacjent samowolnie przerwie trapię w trudnym momencie (np. aby uniknąć przeżywania cierpienia), wtedy naraża się na to, że cierpienie pojawi się ze zdwojoną siłą, a nie będzie w pobliżu osoby, która pozwoli ten proces zrozumieć i oswoić.

WYSTRZEGAJ SIĘ RUMINACJI DEPRESYJNYCH –

istnieją osoby, będące urodzonymi pesymistami, które „Zawsze widzą szklankę do połowy pustą”. Najczęściej towarzyszy im melancholijny temperament i „skłonność do dołowania się”. Taką skłonność do depresyjnych ruminacji oraz zamartwiania się można modyfikować, jeśli podejmie się świadomy wysiłek związany z neutralizowaniem negatywnych ciągów skojarzeń. W nabywaniu nowych umiejętności zmiany „czarnego filtra na neutralny lub nawet różowy” może pomóc terapia poznawcza powiązana z praktyką mindfulness. Na przykład osoba, która nie znosi publicznych wystąpień, a aplikująca do pracy związaną ze sprzedażą i koniecznością częstych prezentacji produktu w różnych gremiach, nie powinna wymagać od siebie, że zostanie w kilka lat dyrektorem sprzedaży w swojej firmie. Jej działanie wskazuje raczej na całkowity brak samoświadomości. Forsowanie takiej ścieżki kariery naraża daną osobę na rozwój i nawroty depresji, gdyż spiętrzenie stresu wynikającego z braku uwzględnienia swojej wrażliwości w codziennym funkcjonowaniu zawodowym może prowadzić do rozwoju objawów psychopatologicznych.

PRZESTRZEGAJ ZASAD HIGIENY SNU

Higiena snu bywa często lekceważona, gdyż wydaje się mało istotna, zawsze jest coś do zrobienia, a godziny aktywności przesuwane są w nieskończoność odkąd człowiek zaczął posługiwać  się sztucznym światłem. Opisano nawet nowe zaburzenie psychiczne, związane z forsowaniem przedłużania czasu aktywności okołodobowej (nadmierne skracanie czasu snu, powodujące zmiany patofizjologiczne).

Praca zmianowa oraz wszelkie nieregularności w zakresie kładzenia się spać także wpływają na utrwalanie zaburzeń snu, a w następnym kroku mogą prowadzić do rozwoju lub nawrotów objawów depresji.

POTRAKTUJ SWOJĄ WRAŻLIWOŚĆ, JAKO CZYNNIK SYGNALIZUJĄCY POTENCJALNIE SZKODLIWE SYTUACJE.

Każdy człowiek posiada swój poziom wrażliwości na zdarzenia z otoczenia. W dużym skrócie, dla osób bardzo wrażliwych, próg podatności na zranienie jest wysoki i niewiele potrzeba, aby przeżywali oni wątpliwości, smutek, lęk lub poczucie winy. Są osoby, dla których raniące mogą być zwykłe codzienne sytuacje, ale to już trudność, która wymaga specjalistycznej terapii. Dla większości osób raniące dla ich wrażliwości bywają straty ważnych osób, dóbr lub wartości. Takie zranienia często skutkują przeżywaniem żałoby w sytuacjach przywołujących skojarzenia z wcześniejszymi zranieniami (jak np. rocznice). Także kontakty z pewnymi osobami, środowiskami lub sytuacjami mogą powodować trudności, uderzające w ich wrażliwość

Osoba, której kilka miesięcy wcześniej zmarł ktoś bliski, próbuje forsować zmianę pracy, związaną z koniecznością konfrontacji z nowym środowiskiem zawodowym w pełnej formie intelektualnej, nie uwzględniając w swoim planie miejsca na żałobę. Reakcja smutku i chęci wycofania się z działania, może pojawiać się falująco przez wiele miesięcy po śmierci bliskiej osoby lub w trakcie innej ważnej żałoby. Nie jest to moment do prezentowania najwyższego potencjału zawodowego nowemu pracodawcy i może prowadzić do rozczarowań i w rezultacie obniżenia nastroju. Takiej sytuacji można uniknąć, zachowując elementarną samoświadomość oraz uwzględniając w swoich planach sytuacje, mogące wpływać negatywnie na stan emocjonalny.

ANALIZUJ OKRESOWO WSZYSTKIE PEŁNIONE ROLE ŻYCIOWE ORAZ ICH WPŁYW NA TWOJE SAMOPOCZUCIE

We współczesnym świecie wielość pełnionych ról, niezależnie od płci, staje się bardzo rozległa. Role te często bywają niemożliwe do pogodzenia. Hipokryzją może zostać twierdzenie, że wszystko można zaplanować, połączyć ze sobą i plastycznie przechodzić z roli do roli.

Analizując wszystkie pełnione role, warto szczerze ocenić swoje zasoby. Niestety z wiekiem ról społecznych przybywa, a poziom energii słabnie. Coraz starsze dzieci sprawiają coraz poważniejsze problemy, pojawia się konieczność opieki nad starzejącymi się rodzicami, coraz bardziej odpowiedzialne role zawodowe, a kolejno role dziadków. Coraz większych zasobów energii wymaga także przeżywanie lawinowo narastającej ilości strat. A straty pociągają za sobą koniczność coraz częstszego odbywania procesów żałoby. Kolejne „żałoby” dotyczą osób, miejsc i środowisk społecznych, które na naszych oczach ewoluują i zmieniają się. Przestają zapewniać dotychczasowe oparcie.

Jeśli zatem podejmiesz się zbyt wielu ról, chronicznie, nadmiernie eksploatując swoje zasoby, zwiększasz ryzyko nawrotu depresji.

Oczywiście istotnych czynników ryzyka nawrotów depresji jest więcej. Wymienione powyżej wydały mi się zarówno istotne, jak i dość łatwe do samodzielnego (bez pomocy profesjonalisty) wdrażania. A teraz warto opracować osobisty, indywidualny i spersonalizowany scenariusz zapobiegania wystąpienia patologicznych objawów.  O tym, jak można to zrobić, napiszę już wkrótce.

Copyright Dr n. med. Justyna Holka-Pokorska 2019