Spóżniłam się o kilka tygodni… Takie odczucie stało się moim udziałem chwilę po tym jak skończyłam prezentować wykład na temat niebinarności tożsamości płci, na konferencji „SEXY GENE”. Konferencja została zorganizowana pod koniec czerwca 2019 przez Studenckie Koło Naukowe Genetyki Medycznej działające przy Katedrze i Zakładzie Genetyki Medycznej Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu (mojej macierzystej uczelni). Dzięki otwartości oraz interdyscyplinarnemu nastawieniu Pani prof. dr n. med. Anny Latos-Bielańskiej – Kierownika Katedry i Zakładu Genetyki oraz dr n. med. Katarzyny Wicher – opiekunki naukowej koła możliwe było podjęcie arcyważnego, a niestety coraz bardziej upolitycznionego w Polsce tematu genetycznych uwarunkowań płciowości, seksualności i gender. Więcej na temat konferencji na stronie www.konferencjasexygene.pl , a zaprezentowane wykłady można odsłuchać na https://www.facebook.com/events/2372969899380816/

Spóźniłam się dlatego, że po zakończeniu sesji usłyszałam komentarz słuchacza z sali „gdyby Milo Mazurkiewicz wiedziała to o czym Pani przed chwilą powiedziała, to może jeszcze by żyła… Milo przed śmiercią podzieliła się na forum osób transpłciowych, że w wykonanym u niej niedawno w Warszawie teście osobowości (prawdopodobnie MMPI przyp. autorki) wyszły jej podwyższone wartości w skali schizofrenii. Załamała się, że zamyka jej to drogę do tranzycji”…. Nie znam wielu szczegółów tej sprawy, poza publiczną informacją na temat tego, że Milo Mazurkiewicz – poznańska wolontariuszka organizacji LGBT StoneWall popełniła 6.05.2019r. samobójstwo, skacząc do Wisły z Mostu Łazienkowskiego… To tak blisko miejsca gdzie mieszkam (www.wprost.pl/kraj/10217699/transplciowa-dzialaczka-popelnila-samobojstwo-rzucila-sie-z-mostu-w-warszawie.html). Milo nie czuła się zrozumiana przez psychologów, lekarzy, terapeutów, cyt.„mówiących mi, że nie mogę być tym kim jestem, bo wyglądam w nieodpowiedni sposób”. Dlaczego Milo nie uzyskała odpowiedniej pomocy i właściwej diagnozy? Pewnie się już nie dowiem…

Jednak z uwagi jej historię, o której pewnie nie usłyszałabym, gdyby nie bezpośrednie, zupełnie przypadkowe spotkanie w Poznaniu, postanowiłam podzielić się kilkoma krótkimi uwagami na temat “niebinarności”. Może okażą się pomocne dla kogoś, kto z powodu niejasności w zakresie przeżywania swojej tożsamości płciowej lub nieadekwatności pomocy ze strony profesjonalistów z zakresu zdrowia psychicznego – nie dostrzega dla siebie żadnych rozwiązań. Albo też profesjonalisty, który poszukuje wiedzy na temat pomagania osobom niebinarnym.

W ujęciu obowiązującej od 1996 roku, także w Polsce, Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób i Zaburzeń Psychicznych ICD-10, transseksualizm rozpoznaje się, gdy dana osoba przejawia:

1. “Potrzebę życia oraz bycia postrzeganym, jako przedstawiciel przeciwnej płci, czemu zwykle towarzyszy potrzeba dostosowania swojego ciała za pomocą terapii hormonalnej oraz zabiegów chirurgicznych do płci przeżywanej.
2. Transseksualna tożsamość powinna być obecna przez co najmniej 2 lata.
3. Zaburzenie nie powinno stanowić objawu innej choroby psychicznej lub nieprawidłowości chromosomalnej” (ICD-10).

Zatem, aby rozpoznać transseksualizm, dana osoba nie może przejawiać objawów współwystępujących zaburzeń psychicznych (na przykład psychotycznych), które mogłyby odpowiadać/ tłumaczyć występowanie u niej potrzeby utożsamienia się z „drugą płcią”. Przywołana tradycja diagnostyczna nie łączy się nawet w szczególny sposób z obowiązującymi w Polsce uregulowaniami, dotyczącymi uzgodnienia płci czy też bardziej liberalną Ustawą z dnia 10.09.2015r., zawetowaną przez Prezydenta (która do dzisiaj pozostaje w próżni legislacyjnej).

Wspomniane problemy prawne nie stanowią jedynie polskiej specyfiki. Jeszcze niedawno, w uchodzących za dość liberalne światopoglądowo Niemczech, wymagano od osób transpłciowych najszerszego, jak to możliwe dostosowania swojego ciała do wyglądu płci docelowej tj. wykonania zabiegów chirurgicznych oraz poddania się maskulinizującej lub feminizujacej terapii hormonalnej (Urbanowicz K, Bętkowska M. 2018). Takie ustawodawstwo miało m in. za cel zabezpieczenie przed ewentualnymi roszczeniami ze strony osób ze sprostowanym aktem urodzenia, które „rozmyśliłyby się” po fakcie i chciały ponownego powrotu do płci określonej po urodzeniu.

Jednak wracając do ICD-10, to klasyfikacja ta wykształciła w polskiej tradycji klinicznej sposób weryfikacji diagnozy transseksualizmu, który zakłada, że osoba transpłciowa powinna wykazać się „stałym i niezmiennym poczuciem przynależności do płci przeciwnej”. Nie pozostawia wiele przestrzeni do stawiania pytań czy przeżywania wątpliwości co do swojej tożsamości płciowej. Niechętnie „przygląda się współtowarzyszącym transpłciowości” objawom psychopatologicznym, czyli lękowi, depresyjności, czy częstym w tej grupie osób – objawom dysocjacyjnym i parapsychotycznym.

Przewlekłe przeżywanie dodatkowego rodzaju stresu, wynikającego z przynależności do często nieakceptowanej mniejszości, stanowi dodatkowy stresor (oprócz innych stresorów życiowych), którego doświadczają osoby transpłciowe czy niebinarne. Ten rodzaj stresu, określany też w literaturze przedmiotu „stresem mniejszościowym”  jest często chroniczny i może prowadzić do większej podatności do rozwoju zaburzeń psychicznych. U osób transpłciowych najczęściej obserwuje się zaburzenia lękowe, zaburznia depresyjne, psychozy, zaburzenia zachowania, zaburzenia dysocjacyjne, zaburzenia osobowości borderline, zaburzenia ze spektrum autyzmu oraz nadużywanie substancji psychoaktywnych (WPATH SOC7). Ryzyko podejmowania zachowań samobójczych przez osoby z dezaprobatą płci wynosi w zależności od kraju od 32-50%. Zależy od wielu czynników, ale w dużej mierze także od warunków społeczno- politycznych panujących w danym kraju.

Trudno założyć, że osoba odczuwająca, że jej ciało należy do kogoś innego, może osiągnąć zadowalające wyniki w testach osobowości. Bez nieprawidłowości w wynikach skali paranoi, schizofrenii czy depresji (np. w badaniu testem osobowości MMPI).

Jednak w ujęciu procedury diagnostycznej obowiązującej w Polsce, wszystkie wspomniane objawy dodatkowe mocno utrudniają proces tranzycji, poprzez niejasność w zakresie diagnozy transseksualizmu wg CD-10. Przez co mogą wpływać negatywnie na spełnienie warunku otrzymania dwóch niezależnych opinii specjalistów (psychiatry- seksuologa oraz psychologa seksuologa klinicznego). Trudno wyobrazić sobie, że osoba „urodzona w nie swojej płci”, czy taka, która nie potrafi do końca dookreślić „osobistej szufladki z napisem płeć” nie będzie predysponowana do przeżywania obniżenia nastroju, niepokoju, irytacji czy nawet realnej wściekłości z powodu „obsadzenia w niewłaściwej roli płciowej”.

Standardy Światowego Stowarzyszenia Profesjonalistów z Zakresu Zdrowia Osób Transpłciowych  World Professional Association for Transgender Health (WPATH), do której dołączyłam kilka lat temu, jako pierwszy polski lekarz, jasno odnoszą się do takich sytuacji klinicznych. Według międzynarodowego grona naukowców i klinicystów skupionych w WPATH „Leczenie zaburzeń psychicznych współwystępujących z dysforią płci ułatwia złagodzenie objawów dysforii płci (dezaprobaty płci), uczestnictwo w teście realnego życia oraz podejmowanie świadomych decyzji odnośnie interwencji medycznych w procesie tranzycji” (WPATH SOC 7). W najważniejszych światowych standardach regulujących kliniczne postępowanie w przypadku transpłciowości,  nie ma mowy o tym, że współwystępujące objawy psychopatologiczne „blokują” drogę do tranzycji, a wręcz przeciwnie.

KRÓTKA ETIUDA AKTORSKA

Aby choć trochę przybliżyć niezwykłą złożoność, ale często depersonalizujący charakter przeżyć osób transpłciowych w odniesieniu do realności otaczającego świata – poproszę każdą kobietę czytającą ten tekst o wyobrażenie sobie pewnej sytuacji. Prostej scenki, w której budzi się pewnego dnia rano bez piersi, ale z penisem w slipkach, niskim głosem i owłosionym ciałem. Zaś Czytelnika mężczyznę- o pofantazjowanie o scence, w której zanika Twoje owłosienie, mięśnie słabną, głos subtelnieje, Twój ukochany penis minimalizuje się i zostaje zakryty przez wargi sromowe, a klatkę piersiową ozdabiają dorodne piersi. Czy zimny pot skroplił już Twoje skronie ?  A może lęk nie pozwolił w pełni utożsamić się z zadaną wyobrażeniową rolą ?

Jeśli poszło zbyt łatwo, to dodaję utrudnienie. Z tymi „podmienionymi tożsamościami płciowymi” musicie teraz ruszyć w drogę, każdego kolejnego dnia swojego życia….

Niektórzy moi pacjenci, aby poradzić sobie z opisanym zadaniem, (które w ich przypadku nie stanowi „wprawek aktorskich” ale realność dnia codziennego), pomagają sobie poprzez korzystanie z atrybutów wymarzonej płci „choć przez 2 godziny, kiedy nikogo nie ma w domu”. Niedawno usłyszałam od jednej z „moich niebinarnych”, że „przed zabiciem się chroni  ją jedynie to, że codziennie przez dwie godziny nosi skarpetki w męskich slipkach”, wyobrażając sobie, że uwypuklenie, które tworzą zrolowane skarpetki, to wymarzony penis. Ten sposób pozwolił jej przetrwać gimnazjum, liceum, uczyć się, a ostatnio zdać na wymarzoną zagraniczną uczelnię. Uczelnię w kraju, gdzie środowisko osób niebinarnych jest bardziej reprezentatywne. W kraju, w jakim ma nadzieję znaleźć podgrupę, w której uda jej się lepiej odnaleźć, niż w Polsce. Na razie próbujemy „plastrować” emocjonalne rany powstałe nie tylko w wyniku trudności rozwojowych, czy nietolerancji dla odmienności. Ta „dobrze już dorosła” osoba, od dość wczesnego dzieciństwa pozostawała pod opieką szeregu specjalistów z zakresu zdrowia psychicznego – ambulatoryjnie i szpitalnie. Niestety przez kilkanaście lat nie otrzymała właściwej diagnozy i terapii, co potęgowało coraz większą izolację i poczucie depersonalizacji….

Czy podobnie było w przypadku Milo Mazurkiewicz? Prawdopodobnie nigdy się nie dowiem. Jednak wiem jedno. Wśród osób z dezaprobatą płci, które mam okazję diagnozować, istnieje spora podgrupa, którą charakteryzuje niebinarne przeżywanie swojej tożsamości płciowej.

„NIEBINARNOŚĆ” TOŻSAMOŚCI PŁCI

Na czym polega niebinarność? Nie wiadomo tego jeszcze do końca, a modele teoretyczne tego zjawiska dopiero powstają. Powszechnie przyjętej przez środowiska naukowe definicji zjawiska nie binarności nie stworzyła także organizacja World Professional Association for Transgender Health, która zrzesza profesjonalistów zajmujących się szeroko rozumianą problematyką zdrowia osób transpłciowych, do której od kilku lat należę od kilku lat.  

W debacie publicznej funkcjonuje skrót LGBTQ dla określenia mniejszości osób nieheteroseksualnych, który został rozpowszechniony pod koniec lat 80-tych w Stanach Zjednoczonych oraz w Wielkiej Brytanii. Początkowo używano określenia LGBT dla inkluzywnego określenia społeczności gejów, lesbijek, osób biseksualnych, transpłciowych, transseksualnych i niebinarnych (ang. lesbian gay bisexual transsexual/transgender queer).

Trudno poddać jednoznacznej analizie zjawisko częstego „połykania” ostatniej litery „Q-queer”, tworzącej skrót LGBTQ. Czy to zjawisko to zwykła tendencja do upraszczania nazw, czy też głębszy mechanizm wynikający z tego, że osoby niebinarne, określane także „queer” stanowią prawdopodobnie najmniej reprezentatywną populację wśród całej społeczności LGBTQ.  Czasem też pojawia się skrót LGBTI, którego ostatnia litera nie odnosi się do niebinarności, ale do interseksualizmu, czyli jednoczesnego występowania biologicznych cech dwóch płci (najczęściej w przebiegu nieprawidłowości uwarunkowanych genetycznie). Jeśli rzeczywiście tak jest, to tym bardziej chciałabym oddać tym wpisem „moim niebinarnym” głos.  

Jedna z najszerzej rozpoznawanych definicji określa niebinarne tożsamości płciowe, jako spektrum tożsamości płciowych usytuowanych poza dualizmem płci męskiej i żeńskiej, z czego wynika zróżnicowana, indywidualna ekspresja własnej płci.

Z ostatnich badań epidemiologicznych prowadzonych w krajach, gdzie niebinarne przeżywanie własnej płci nie uniemożliwia danej osobie drogi do tranzycji płciowej wiadomo, że osoby niebinarne stanowią ponad 1/3 populacji osób transpłciowych. Takie wnioski płyną m in. z badania epidemiologicznego z 2015r. pt. „US Transgender Study”, w ramach którego przebadano w Stanach Zjednoczonych populację 25.000 osób transpłciowych. 

Co zmieni aktualizacja międzynarodowej klasyfikacji chorób i zaburzeń psychicznych ICD (XI edycja) w zakresie diagnozy i terapii osób transpłciowych, a pośród nich- niebinarnych? Kiedy ICD-11 wejdzie w życie 1.01.2022r., zmieni bardzo dużo.

ICD-11 wprowadza kategorię gender Incongruence czyli tzw. dezaprobaty płci lub niezgodność płci. Definiując to zjawisko jako „nasiloną i uporczywą niezgodność pomiędzy płcią określoną po urodzeniu, a subiektywnym przeżywaniem swojej płci”. Jednak najważniejszą zmianę w ICD-11 stanowi tzw. demedykalizacja transpłciowości poprzez stworzenie w ICD-11 nowej kategorii diagnostycznej związanej ze „zdrowiem seksualnym” (ang. sexual health conditions).

DEMEDYKALIZACJA TRANSPŁCIOWOŚCI W ICD-11

Poprzez przyjęcie przez WHO w czerwcu 2019 roku, w Genewie jedenastej edycji Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób i Zaburzeń Psychicznych  (ICD-11) – „wykreślono” transpłciowość z podgrupy zaburzeń psychicznych, tak jak stało się to w 1990 – dla homoseksualizmu. Przez co psychiatrzy nie będą mogli posługiwać się kategorią współwystępujących zaburzeń psychicznych (także psychotycznych), jako uniemożliwiających diagnozę transseksualizmu oraz wejścia na drogę tranzycji czy „częściowej tranzycji”. Jedna z prowadzonych przeze mnie od kilku lat transpłciowych kobiet, mimo rozpoznania schizofrenii paranoidalnej funkcjonuje w preferowanej przez siebie roli płciowej od kilku lat. Dopiero wprowadzenie kolejnych elementów medycznych (bez wnikania w szczegóły) dostosowania wyglądu jej ciała do preferowanego, pozwoliło jej na zamknięcie wieloletniego cyklu pobytów w szpitalach psychiatrycznych, oraz powrót do przerwanej kilka lat wcześniej nauki. Nadal uczymy się nawzajem – ona pełniejszego życia w nowej wymarzonej roli. Ja zaś, „przeczesując” w międzynarodową literaturę oraz doniesienia kongresowe –  okruchów wiedzy na temat tego jak prowadzić takie i podobne jej terapie, aby pomóc, a nie zaszkodzić.

Co na dzień dzisiejszy można zaoferować osobom, które nie chcą wchodzić na pełną drogę tranzycji, jak wymaga od nich tego ustawodawstwo wielu krajów? Które chcą jedynie pewnych zmian w zakresie wyglądu. Albo rozumieją płeć po swojemu. Niech będzie, że „niebinarnie” np. jednego dnia czując się kobietą, a innego mężczyzną, bo według nich „to chyba zależy od fazy cyklu miesiączkowego”. Czy podstawowa trudność tych osób polega na tym, że proces kształtowania ich tożsamości płciowej pozostaje przez całe życie niedomknięty ? Czy współczesny świat posiada jakiekolwiek rozwiązania dla niebinarnych?  Kliniczne? Fenomenologiczne? Społeczne? A może futurologiczne?

Klasyczna psychoanaliza zakłada, że o zdrowiu psychicznym podmiotu świadczy osiągnięcie w toku rozwoju psychoseksualnego koherentnej identyfikacji płciowej, oznaczające jednocześnie wykształcenie określonej identyfikacji seksualnej. Z powodu przyjęcia w psychoanalizie założeń na temat dwupłciowości, nie można raczej tworzyć konstruktów terapii osób niebinarnych w oparciu o teorie Freuda czy Lacana.

A co może zaoferować teoria gender? Czyli teoria płci społeczno-kulturowej, wprowadzona w latach pięćdziesiątych przez Johna Moneya. W tym ujęciu termin gender odnosi się do zestawu znaczeń, wartości, norm i zachowań, kulturowo utożsamianych z „kobietą” i „mężczyzną”. Termin „gender”, został rozpowszechniony wraz z drugą falą feminizmu lat 70-tych. Ponad dwadzieścia lat później, Judith Butler kwestionowała feministyczne założenia odrębności płci kulturowej od płci biologicznej, przyjmując perspektywę kontinuum kulturowej interpretacji płci biologicznej. Jednak czy teoria J. Buthler jest wystarczająca do tworzenia modeli terapii dla osób niebinarnych? Jeszcze nie potrafię odpowiedzieć na to pytanie….

A  konceptualizacje tech- filozoficzne? Zapoznając się niedawno z ostatnią pozycją książkową Yuvala Noaha Harariego natknęłam się na jego tech-filozoficzną, futurologiczną diagnozę ewolucji ludzkości. Ku mojemu zaskoczeniu prognoza ta odnosi się także do kierunku rozwoju tożsamości płci „człowieka przyszłości” (Harari Y. 2018)   Według Yuvala Harariego „…do  2048r. ludzie prawdopodobnie będą musieli zmierzyć się z: migracją do cyberprzestrzeni, nowymi doznaniami zmysłowymi generowanymi przez komputerowe (mózgowe) implanty, ale także z niesprecyzowaną tożsamością płciową” (Harari 2018). Harari nie rozwija szerzej swoich koncepcji dotyczących tożsamości płci. W ostatniej książce „XXI lekcji na XXI wiek” porusza natomiast osobisty wątek dotyczący trudności psychologicznych oraz pytań, jakie sam sobie zadawał kiedy dopiero w „późnej młodości”, dookreślał swoją orientację seksualną i uświadomił sobie, że jest homoseksualny.

„NIE ZAWSZE SZCZĘŚLIWE” ZAKOŃCZENIE

Niedawno, (ale jeszcze przed ostatnim upolitycznieniem wątków dotyczących wolności zgromadzeń osób LGBTQ), podczas konsultacji transpłciowego mężczyzny, przekazałam mu, że transseksualizm przestał być chorobą. WHO wykreśliło już takie rozpoznanie z kategorii chorób psychicznych. W odpowiedzi usłyszałam:- „Ale jak to? Przecież ja jestem chory, biorę leki (przyp. autorki testostron w iniekcjach co 2 tygodnie). A homoseksualiści nie biorą żadnych leków,…oni są zdrowi. My, transpłciowi jesteśmy chorzy (przyp. autorki psychicznie) “.

W ten sposób nigdy nie pomyślałam. Przeważającej większości osób transpłciowych towarzyszy bardzo silna potrzeba przyjmowania hormonalnej terapii maskulinizującej lub feminizującej, o charakterze zgodnym z płcią przeżywaną, a niezgodnym płcią biologiczną. Jednak pośród nich spotykam niemałą podgrupę osób, które zupełnie nie życzą sobie terapii hormonalnej lub jakichkolwiek zabiegów operacyjnych….

Praca seksuologa, jeszcze bardziej niż wcześniejsze konsultacje psychiatryczne i psychoterapeutyczne nauczyła mnie tworzenia de novo metod pomocy dla każdego człowieka, wkraczającego do mojego gabinetu. Wynika to z ogromnej indywidualizacji ludzkich zachowań seksualnych. Z jednej strony intymnych i prywatnych, a z drugiej strony kluczowych dla życia emocjonalnego, parterskiego oraz ekspresji społecznej danej osoby.

Moje działanie wzbudza kontrowersje. Na przykład ekspresji zniecierpliwienia ze strony działaczy LGBTQ, którzy postrzegają mnie, jako przedstawicielkę tzw. nurtu medycznego. W tym rozumieniu, uosabiam “blokujące tranzycję podejście medyczne”, określane też literaturze jako tzw. „gate keeping approach”.

Kontrowersje wśród pacjentów, przez to, że nie zawsze mogę spełnić od razu (lub kiedykolwiek) ich oczekiwania. Pomoc osobom transpłciowym wymaga czasu, cierpliwości z obu stron oraz wyważenia proporcji ryzyka, do korzyści na każdym etapie diagnozy i leczenia.

Ale nic to. Idę dalej „z otwartą głową i otwartym sercem”. Próbowałam przekazać tę otwartość przyszłym lekarzom oraz innym uczestnikom konferencji „Sexy Gene”. Terapia „moich niebinarnych” to raczej sztuka, niż zwykły warsztat terapeutyczny, którego można byłoby nauczyć się na kursie, szkoleniu czy z książek.

Niestety nie uda mi się już pomóc Milo Mazurkiewicz. Jednak proszę, pamiętajmy o niej….

PIŚMIENNICTWO u autorki

Copyright dr n. med. Justyna Holka-Pokorska  24.07. 2019